Curso e-Druida

Octavio Ballesta López

 

En el tema anterior vimos qué era la liberación y la absorción del medicamento. Veamos ahora el camino que sigue una vez ha llegado a la sangre para ser eliminado de nuestro organismo.

 

 

¿Qué se considera eliminación?

La eliminación comprende tanto al metabolismo como a la excreción del fármaco en su conjunto. El órgano metabolizador más importante de nuestro organismo es el hígado y el excretor el riñón. Del buen funcionamiento de ambos, dependerá la correcta eliminación del fármaco.

 

Metabolismo

Se entiende por metabolismo la modificación de la estructura química de un medicamento. Para ello, disponemos de un tipo de proteínas, llamadas enzimas, que se encargan de realizar todo tipo de reacciones químicas.

Nuestro fármaco, que va dando vueltas por todo el organismo, puede hacer dos cosas: ejercer su acción farmacológica, normalmente uniéndose a una proteína, o encontrarse con una enzima en la que encaja. Cuando el fármaco y la enzima se unen, ésta última provoca un cambio en la estructura química del fármaco. Ahora ya no tenemos el fármaco original, sino un metabolito. 

 

De forma general, los metabolitos se disuelven mejor en agua (se dice que es más hidrosoluble) que el fármaco precursor, por lo que, además de perder su efecto farmacológico,  se facilita su eliminación por orina.

Existen dos tipos de reacciones enzimáticas: de fase 1 y de fase 2. Las primeras son las que convierten el fármaco en otra molécula diferente, ya sea modificando alguna parte concreta del mismo o partiéndolo en pedazos. Dicho de otra manera, las reacciones de fase 1 intentan dar bocados pequeños al fármaco para que cada vez sea más fácilmente excretable.

Por otro lado, las reacciones de fase 2 son las que unen una molécula propia a nuestro fármaco. Dicha molécula suele ser grande y tiene mucha afinidad por el agua, así se facilita mucho su excreción por orina o bilis. Para que nos hagamos una idea, las reacciones de fase 2 son como tirar un libro al mar unido a un bloque de hormigón, aunque el libro puede flotar perfectamente, al estar unido a algo muy pesado consigue arrastrarlo al fondo del mar.

El órgano en el que ocurren la mayoría de reacciones metabólicas es el hígado, aunque existen otros que también las realizan. Se pueden destacar las que se producen en el intestino delgado, y de forma minoritaria en el riñón y pulmones.

Un caso especial es el del metabolismo por las bacterias intestinales. Todos hemos oído que en nuestro cuerpo existen más células de microorganismos que propias. Estos seres vivos tienen una capacidad de metabolizar fármacos que aunque es reducida, en su conjunto puede ser importante. En este sentido, hay fármacos que son metabolizados por las bacterias que habitan en el intestino delgado y sobre todo en el grueso una vez se toman por vía oral. Como ejemplos podemos destacar:

• Digoxina
• Acenocumarol (el famoso Sintrom®)
• Sulfasalazina
• Anticonceptivos orales

 

En efecto, parte de la dosis que tomamos de estos medicamentos es eliminada antes de llegar a ser absorbida por las bacterias intestinales. Es por ello que cuando estamos en tratamiento con antibióticos hay que tener especial cuidado, ya que al haber menos bacterias podemos tener más efecto del esperado.

 

El metabolismo de los fármacos puede variar con diferentes situaciones:

 

• Factores genéticos: existen personas con mayor capacidad para eliminar una sustancia que otros. 
• Dieta: se ha demostrado que comer muchas proteínas fomenta el metabolismo.
• Tabaco: como se verá en el tema de tabaco y medicamentos, actúa como inductor del metabolismo.
• Enfermedades: todo lo que afecte al hígado como las hepatitis puede disminuir el metabolismo de los fármacos. En principio, se ven más afectadas las reacciones de fase 1.

 

Excreción

Es el proceso por el cual un fármaco o sus metabolitos son expulsados del organismo. Constituye la vía final de eliminación de cualquier fármaco. 

La excreción de los fármacos del organismo puede realizarse por diferentes vías: fundamentalmente la renal y otras menos importantes no renales como son por la bilis, la leche materna, por los pulmones o la saliva.

 

Excreción renal

El riñón puede ser la vía de eliminación única para algunos fármacos, aunque muchos fármacos lo hacen solo parcialmente. La excreción del fármaco a través del riñón sigue tres pasos: 

1. Filtración: el fármaco, que sigue dando vueltas por el organismo, a su paso por el riñón se encuentra con muchas puertas abiertas. Si cabe, pasa a la orina directamente, pero si es tan grande que no puede pasar se queda retenido en la circulación sanguínea y tendrá que ser eliminado por otra vía.
2. Reabsorción: una vez el fármaco está ya en la orina puede volver al organismo dependiendo de sus características.
3. Secreción: hay algunos fármacos que interesa eliminar lo más rápido posible sin depender de si alcanza una puerta o no. Mediante unas proteínas, la secreción se encarga de cogerlos activamente del plasma y expulsarlos a la orina.

 

Como factores que modifican la excreción renal de fármacos destacan:

• Edad
  • Recién nacidos: aún no tienen completamente desarrollados los riñones por lo que no excretan tan bien los fármacos como los adultos
  • Ancianos: con la edad se da una pérdida progresiva de la función renal. Es por ello que muchos fármacos se deben dar a menos dosis de la normal en esta población.
• Dieta: comer muchas proteínas también produce un aumento de la función renal.
• De la misma manera que en el metabolismo, cualquier enfermedad que dañe los riñones disminuirá la excreción. La etapa más afectada es la filtración.

Excreción no renal

El segundo tipo más importante de excreción es la biliar. Es decir, expulsar el fármaco en la bilis que se verterá en el intestino delgado y de ahí a las heces. Desempeña un papel importante en la excreción de algunos fármacos que no pueden ser eliminados por el riñón. En concreto, es muy útil para fármacos que son tan grandes que no caben por las puertas que hemos comentado. También es interesante para fármacos que han sufrido un metabolismo de fase 2, ya que la molécula unida al fármaco es muy afín a la excreción biliar.​

Un detalle importante de este tipo de excreción es el llamado ciclo enterohepático. Los fármacos excretados con la bilis pueden volver a reabsorberse en el intestino y alcanzar de nuevo la sangre. Se debe a la acción de las bacterias, que se encargan de liberar el fármaco unido tras la reacción de fase 2. Es muy importante para algunos fármacos como la digoxina, fenobarbital (Luminal®) o los oxicams (familia de antiinflamatorios).

 

 

Otros tipos de excreción mucho menos importantes son:

• Excreción salival: importante para explicar sobre todo la toxicidad de algunos fármacos en la boca (hiperplasia gingival por fenitoína, ciclosporina (Sandimmun®) o nifedipino (Adalat®))
• Excreción pulmonar: mecanismo utilizado para eliminar sobre todo sustancias volátiles como el alcohol.
• Excreción láctea: es importante conocer, si la madre está tomando medicamentos, en qué grado van a pasar a la leche que recibe su bebé.