Curso e-Druida

Emilio Monte Boquet

¿Qué es la “indicación” de un medicamento?

La ficha técnica (FT) de un medicamento constituye el documento oficial donde se  describen, entre otros aspectos, las condiciones de uso de los mismos. La FT debe ser aprobada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y/o por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la información que contiene está basada en los resultados de los estudios farmacológicos, galénicos y clínicos de los que se disponga.

Al hablar de condiciones de uso de un medicamento, nos referimos principalmente a:

• Indicaciones terapéuticas: utilidades terapéuticas para las que el medicamento ha demostrado su eficacia mediante ensayos clínicos controlados.
• Grupos de edad (por ejemplo población pediátrica…)
• Posología (dosis e intervalo de administración)
• Vía de administración.

Es decir, al hablar de forma general sobre indicación de un medicamento, nos referimos tanto a sus indicaciones terapéuticas (aquellas enfermedades para las que está autorizado) como a las condiciones de uso (cómo se debe usar y en qué tipo de pacientes).

Necesidad de la utilización fuera de indicación

Como hemos comentado, las condiciones de uso de un medicamento se establecen en base a los resultados de los estudios farmacológicos, galénicos y clínicos realizados y es el propio laboratorio titular el que debe solicitar a las agencias reguladoras las indicaciones de sus medicamentos. Sin embargo, en ocasiones se descubre que un medicamento es útil en determinadas indicaciones no recogidas en su FT y al laboratorio que lo comercializa, por distintos motivos, no le interesa realizar ensayos clínicos ni solicitar su inclusión en la FT. En estos casos, si se desea utilizar el medicamento en esas indicaciones, hablamos de uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas. Cuando un medicamento es utilizado en condiciones de uso diferentes a las autorizadas en su FT, la literatura médica anglosajona (y, por extensión, la nuestra) se refiere a ello como uso “off-label”.

El uso de un medicamento en condiciones diferentes a las contempladas en su FT forma parte de la práctica clínica habitual y puede variar desde constituir una primera opción terapéutica hasta la última línea de tratamiento. En este sentido, se deben definir las condiciones para el uso de cada medicamento, pues si éste constituye una alternativa terapéutica más eficaz y/o segura que otras, puede ser de elección en el tratamiento de esa enfermedad, independientemente de que su uso esté o no recogido en su FT. 

La utilización de un medicamento para una indicación no autorizada suele deberse a alguna de las siguientes circunstancias:

• Se piensa que un fármaco tendrá una determinada actividad que se sabe que presentan otros fármacos de su misma clase
• Se utiliza para tratar enfermedades similares o relacionadas con las aprobadas en la FT del medicamento
• Se piensa que el fármaco puede resultar beneficioso en determinadas indicaciones en base a su mecanismo de acción
• Se debe utilizar en determinados grupos de pacientes en los que no se han realizado ensayos clínicos (por ejemplo en niños)

Implicaciones beneficio riesgo

Evidentemente, el uso off-label de medicamentos exige disponer de una mínima evidencia científica que avale su uso, si bien la legislación vigente en este tema (Real Decreto 1015/2009) establece que la utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica tiene carácter excepcional y debe limitarse a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente.

Es importante tener en cuenta que, aunque se exija una mínima evidencia científica que avale su uso, esta no es la misma que la disponible en caso de indicaciones autorizadas. Además, el grupo de población sobre la que se utiliza el medicamento fuera de indicación es muy inferior al de las indicaciones autorizadas, por lo que la experiencia siempre es menor y los riesgos (por ejemplo aparición de efectos adversos) son mayores.

Consentimiento informado

En el citado Real Decreto 1015/2009 se establece que el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento. Es decir, para que se pueda utilizar un medicamento en situaciones diferentes a las autorizadas en FT, es necesario que el paciente firme un consentimiento informado, el cual puede ser revocado por el propio paciente en cualquier momento.

Una población especial: pediatría

Existen muchos casos de medicamentos que no han sido ensayados en niños durante su desarrollo clínico. Esto provoca que en su FT no se incluya la edad pediátrica dentro de sus indicaciones. Así, en la Unión Europea menos del 50% de medicamentos que se utilizan en niños han sido ensayados en ellos, estimándose prescripciones de fármacos en indicaciones no autorizadas del 90% en unidades neonatales, del 45% en hospitalización pediátrica y del 10-20% en medicina primaria. Además, muchos medicamentos no tienen formulaciones pediátricas específicas, lo que plantea dificultades en la práctica.

En pediatría, los fármacos off-label suelen utilizarse en los siguientes casos:

• Medicamentos aprobados en niños con diferente dosis o intervalos de lo recomendado en FT
• Medicamentos aprobados en niños con indicación clínica diferente de la autorizada
• Medicamentos aprobados en niños con edad o peso distintos de la indicación utilizada
• Medicamentos aprobados para administrar por vía diferente de la autorizada en FT

Al tratarse de una población muy vulnerable, en el caso de la población pediátrica se debe ser aún más exigente respecto a la existencia de un suficiente aval científico, eficacia y seguridad claramente contrastadas en el uso off-label para el que se quiera administrar el medicamento. Además, se debe hacer un cuidadoso cálculo de las dosis en función del desarrollo del niño (edad, peso o superficie corporal) y se debe estar muy alerta para vigilar la posible aparición de cualquier tipo de efecto adverso.